“La administración no sólo está procesando a malos actores aislados”, afirmó la experta en salud Sally Pipes. “Está tratando de cambiar los incentivos que durante mucho tiempo han permitido que persistan la supervisión laxa y los pagos indebidos”.
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El vicepresidente J.D. Vance intensificó recientemente las medidas enérgicas de la administración Trump contra el fraude en la atención médica, advirtiendo que podrían correr el riesgo de perder fondos federales de Medicaid si no controlan el programa.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también han anunciado una congelación nacional durante seis meses de las nuevas inscripciones de Medicare para el sector de proveedores de cuidados paliativos y atención domiciliaria de CMS, el Dr. Mehmet Oz, administrador de CMS, descrito como plagado de “fraude sistémico y profundamente preocupante”.
Las acciones reflejan preocupaciones dentro de la administración de que una supervisión débil está permitiendo que grandes cantidades de gasto en salud pública salgan por la puerta de manera inadecuada.
Estos problemas no aparecieron de la noche a la mañana. El fraude a Medicaid, los pagos indebidos y las fallas de supervisión han ido en aumento durante años. Y si bien no todos los pagos indebidos indican irregularidades, la magnitud del gasto cuestionable apunta a profundas debilidades estructurales en la forma en que se administra el programa.
Según los propios datos del gobierno federal, los pagos indebidos de Medicaid ascendieron a más de $540 mil millones entre 2015 y 2024. El Paragon Health Institute estima que la cifra real puede exceder el billón de dólares durante el mismo período porque los auditores federales incluyen la verificación de elegibilidad en sus revisiones, lo que significa que con frecuencia no determinan si los afiliados realmente califican para Medicaid.
Medicaid actualmente cuesta a los contribuyentes alrededor de $900 mil millones al año y cubre a uno de cada cinco estadounidenses. Incluso un nivel de error relativamente modesto puede traducirse en pérdidas asombrosas.
Y muchos abusos son todo menos modestos.
En California, funcionarios federales suspendieron recientemente $1.3 mil millones en fondos de Medicaid en una investigación sobre fraude en cuidados paliativos y atención médica domiciliaria. Los reguladores estatales han suspendido cientos de licencias de cuidados paliativos en medio de acusaciones de facturación falsa y esquemas de pacientes fantasmas.
En Ohio, los investigadores encontraron 288 empresas de atención médica domiciliaria registradas en la misma dirección, muchas de las cuales parecían estar abandonadas o no operativas.
Minnesota se ha convertido en la zona cero de la campaña antifraude de la administración después de que los investigadores identificaron miles de millones de dólares en reclamaciones potencialmente fraudulentas bajo el programa de alto riesgo Medicaid. A principios de este año, la administración Trump retuvo alrededor de $259 millones en reembolsos de Medicaid para presionar al estado a fortalecer sus salvaguardas.
Estos ejemplos difieren en detalle. Pero señalan un problema similar: la estructura financiera de Medicaid alienta a los estados a maximizar el gasto mientras extiende la responsabilidad por el abuso policial.
Según la fórmula de financiación de Medicaid, los estados reciben al menos un dólar del gobierno federal por cada dólar que gastan en el programa. Y para los adultos sanos que tienen cobertura bajo la expansión de Medicaid de Obamacare, Washington cubre el 90% del costo.
El resultado es un sistema que recompensa a los estados por ampliar la inscripción sin verificar si los beneficiarios y proveedores realmente califican para el programa.
Durante la pandemia, esa vulnerabilidad empeoró aún más. Las reglas federales prohíben efectivamente a los estados eliminar a los beneficiarios no elegibles de Medicaid. Como resultado, la inscripción aumentó de aproximadamente 70 millones de estadounidenses a principios de 2020 a más de 94 millones en 2023.
La complejidad de Medicaid sólo agrava el problema. El programa es administrado conjuntamente por agencias federales, gobiernos estatales, organizaciones administradas, contratistas y miles de proveedores.
Ninguna entidad por sí sola ve el panorama completo.
La supervisión fragmentada crea oportunidades para que actores sin escrúpulos exploten las brechas.
Hasta la fecha, los formuladores de políticas no han logrado atacar el problema del fraude a Medicaid con la agresividad exigida. La iniciativa del vicepresidente Vance representa un cambio bienvenido en las prioridades.
La administración no sólo está procesando a malos actores aislados. Al vincular el financiamiento federal más directamente a los esfuerzos antifraude, está tratando de cambiar los incentivos que durante mucho tiempo han permitido una supervisión laxa y pagos indebidos.
Cada dólar perdido por fraude, pago inadecuado o inscripción no elegible es un dólar disponible para niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, personas mayores discapacitadas y poblaciones vulnerables para las cuales Medicaid fue creado.
Mantener la integridad a largo plazo del programa requerirá que los estados fortalezcan la supervisión, hagan cumplir las reglas de elegibilidad y traten los pagos indebidos como una falla política grave en lugar de un costo manejable para las empresas.
