Les régimes privés Medicare refusent les demandes de soins médicaux spécialisés à des taux variables.
Dans certains cas, les taux de refus étaient étonnamment élevés, en particulier pour certaines des plus grandes sociétés Medicare Advantage : CVS Health/Aetna, Humana et UnitedHealth Group, selon un nouveau rapport de l’inspecteur général.
Certains de ces assureurs, bien qu’ils soient parmi les plus importants aux États-Unis, rejettent systématiquement les demandes de soins post-hospitaliers tels que la réadaptation et les traitements à long terme.
Pourquoi c’est important
Plus de la moitié des bénéficiaires de Medicare sont désormais inscrits aux plans Medicare Advantage, gérés par des assureurs privés plutôt que par le gouvernement fédéral. Les régimes prévoient souvent une autorisation préalable avant que les patients puissent recevoir certains traitements, et ce processus peut retarder, voire bloquer, les soins médicaux dont ils ont besoin.
De nouveaux rapports montrent cependant que les taux d’approbation peuvent varier considérablement selon l’assurance, le type de traitement demandé et si le patient fait appel du refus.
Ce que vous devez savoir : les plans Medicare comparés aux taux de refus
Le Bureau de l’Inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a constaté des différences nettes entre les compagnies d’assurance, en particulier pour les spécialités de soins post-aigus.
Hôpital de soins de longue durée (SLD)
- CVS Health (Aetna) : rejette environ 80 % des demandes
- Humana : rejeté à environ 72 %
- UnitedHealthcare : rejeté par environ 71 pour cent
- Autres assureurs (moyenne) : environ 42 % de taux de refus
Réadaptation pour patients hospitalisés (IRF)
- UnitedHealthcare : environ 66 % des demandes refusées
- Humana : rejeté environ 54 pour cent
- CVS Health (Aetna) : baisse d’environ 51 %
- autres assureurs (moyenne) : environ 41 pour cent
Soins en établissement de soins infirmiers qualifiés
- Taux global de rejet du plan : environ 12 %
- Cependant, 95 pour cent des refus sont annulés en appel, ce qui indique que de nombreuses demandes ont été refusées à tort en premier lieu.
Ces services sont généralement nécessaires aux patients qui se remettent d’un événement médical grave tel qu’un accident vasculaire cérébral, une maladie cardiaque ou une blessure grave.
Les refus de couverture sont souvent annulés
Le nouveau rapport révèle également une tendance générale quant à la fréquence à laquelle les assureurs reviennent sur leurs décisions après que les patients ont fait appel.
Environ 36 pour cent des refus de soins de longue durée et 43 pour cent des refus de réadaptation ont été annulés. Et pour certains services comme les soins en maison de retraite, le taux de désabonnement est encore plus élevé, approchant les 95 %.
Cela signifie que certains patients peuvent initialement se voir refuser des soins répondant aux règles de couverture de Medicare, Kevin Thompson, PDG de 9i Capital Group et animateur de 9 tours podcast, dit-il.
“Cela révèle ce que la plupart d’entre nous savent du capitalisme associé aux soins de santé. Montrez-moi les incitations et je vous montrerai les résultats”, a déclaré Thompson. Semaine d’actualités. “Maintenant, avec l’avènement de l’IA, les assureurs privés vont d’abord refuser, puis accepter un appel pour refuser une seconde fois, juste pour voir s’ils font appel une fois de plus avant d’approuver.”
Types de traitement les plus touchés
Le refus se concentre sur les soins post-hospitaliers particuliers, notamment :
- Hôpital de soins aigus de longue durée
- Centre de réadaptation pour patients hospitalisés
- Établissement de soins infirmiers qualifié
Ces services sont souvent nécessaires après un séjour à l’hôpital, lorsque les patients ont besoin d’un temps de récupération, d’une thérapie ou d’une surveillance supplémentaire avant de rentrer chez eux.
« Les bénéficiaires sont souvent perdus dans le processus, et ce qui pourrait être un traitement vital ou un transfert vers un établissement de soins actifs peut être retardé de plusieurs jours, voire de plusieurs semaines », a déclaré Thompson.
“Quand mon père était dans l’établissement, on m’a dit que c’était juste la réalité du système. Le personnel a expliqué que la demande devait souvent être soumise trois ou quatre fois, en espérant que le premier refus serait presque automatique.
Pourquoi les taux de rejet varient
La variation des refus de couverture est probablement due aux différences dans les polices d’assurance et au recours aux autorisations préalables, ainsi qu’aux politiques spécifiques des entrepreneurs tiers qui examinent les réclamations.
Il est également probable que des incitations financières soient également impliquées, les assurances à but lucratif affichant des taux de refus plus élevés, selon les experts.
“Pour les bénéficiaires, la leçon à tirer de ces données est de faire rapidement appel, d’impliquer les médecins et les familles lorsque cela est possible, et de ne jamais considérer le rejet initial comme définitif”, a déclaré Alex Beene, professeur de littératie financière à l’Université du Tennessee à Martin. Semaine d’actualités.
Ce que cela signifie pour vous
Si vous ou un membre de votre famille bénéficiez d’un plan Medicare Advantage :
- Examinez attentivement le plan pour les soins post-hospitaliers
- Préparez-vous aux exigences d’autorisation préalable
- Envisagez de faire appel de tout refus, car les taux de retour peuvent être élevés
- Comparez les plans non seulement sur les primes, mais aussi sur les règles de couverture et les modèles d’approbation
Que disent les assureurs ?
Les groupes d’assurance se sont opposés à ces conclusions, arguant que l’autorisation préalable est un outil nécessaire pour contrôler les coûts des soins de santé et garantir que les médicaments répondent aux critères médicaux.
“Notre priorité est d’aider les patients à obtenir les soins dont ils ont besoin sans retards inutiles”, a déclaré Aetna dans une déclaration à Yahoo News. “Nous examinons les demandes le plus rapidement possible, proposons un processus d’appel clair et sommes sur la voie d’une amélioration centrée sur le patient.”
L’AHIP, le principal groupe professionnel du secteur des compagnies d’assurance, a également déclaré que les données ne font pas toujours la distinction entre les refus administratifs (tels qu’une documentation incomplète) et les décisions fondées sur la nécessité médicale.
“Le rapport ignore les préoccupations sérieuses et bien documentées concernant la grande variation du coût et de la qualité des soins post-aigus et des établissements de soins infirmiers qualifiés. Plus de 35 millions d’Américains choisissent activement (Medicare Advantage) parce qu’il leur fournit des soins meilleurs et plus abordables – notamment en aidant les personnes âgées à faire la transition vers des environnements de soins de haute qualité et cliniquement appropriés pour soutenir leur réadaptation et leur rétablissement”, a déclaré Chris Bond, porte-parole de l’AHIP.
Semaine d’actualités a contacté Aetna, Humana et UnitedHealth Group pour commentaires par e-mail.
Comment les patients seront-ils affectés ?
Pour les inscrits à Medicare Advantage, l’approbation des soins spéciaux peut dépendre beaucoup de l’assureur et le refus rendu n’est pas nécessairement définitif, surtout en cas de recours. Les patients qui ne font pas appel de la décision risquent de ne pas bénéficier des soins auxquels ils ont droit.
“Le taux d’inversion élevé montre que le système peut faire plus que simplement surveiller les soins inutiles et peut créer une barrière entre les personnes âgées vulnérables et les services de rétablissement médical dont elles ont besoin”, a déclaré Beene.
Que s’est-il passé ensuite
Le Bureau de l’inspecteur général du HHS exhorte les régulateurs à collecter des données plus détaillées sur les décisions de refus et à déterminer si les tarifs varient considérablement selon les assureurs.
