Interrumpir la atención médica es una batalla extrema, pero existen muchas oportunidades para optimizarla para brindar una mejor experiencia al paciente.
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A primera vista, ninguna industria parece sufrir peores perturbaciones que el sistema de salud estadounidense.
Healthcare tiene una cuenta para cerca de una quinta parte del PIB de EE.UU. y se espera que aumente, impulsado por los altos precios de la atención hospitalaria, los medicamentos y los procedimientos, y por el aumento de la demanda de una población que envejece y padece enfermedades crónicas.
Sin embargo, el rendimiento es, en el mejor de los casos, normal. En medidas como la esperanza de vida, las hospitalizaciones evitables, la mortalidad materna y muchas enfermedades crónicas, Estados Unidos se queda atrás otros países desarrollados gastan mucho menos.
Millones de ciudadanos estadounidenses siguen sin seguro o efectivamente sin seguro, y muchos de los que técnicamente tienen cobertura continúan retrasando o omitiendo la atención necesaria debido al costo. Para los empleadores, se manifiesta como ausentismo, presentismo y menor productividad; para las personas y los hogares, como tensiones financieras y difíciles compensaciones.
Al mismo tiempo, las experiencias de pacientes y proveedores con el sistema son notoriamente malas. Los pacientes enfrentan problemas de acceso, precios opacos, facturación sorpresa, registros fragmentados y dificultades para navegar por las redes de pagos, mientras que los proveedores se sienten frustrados por las altas cargas administrativas y los desafíos para pagar por una atención de calidad.
En cualquier industria, la combinación de costos crecientes, calidad desigual y mala experiencia del usuario será una señal clara de que el mercado está listo para la disrupción. El problema es que la asistencia sanitaria estadounidense no se comporta como otros mercados en cinco aspectos básicos.
1. Volumen de recompensa del flujo de dinero, no valor
El modelo de pago dominante sigue siendo el pago por servicio: a los proveedores se les paga por visita, prueba o procedimiento. Cuanto más hacen, más ganan. Cuanto menos hacen (incluso si eso resulta en una prevención más efectiva o un uso eficiente de los recursos), más ingresos pierden.
La salud financiera de un hospital a menudo depende de las admisiones, la cirugía, las imágenes y otras actividades de alto margen. Un modelo verdaderamente disruptivo (digamos, atención primaria avanzada que mantiene a las personas fuera del hospital) amenaza esos ingresos, incluso cuando mejora los resultados y reduce los costos totales del sistema. Eso crea un conflicto inherente: muchas de las innovaciones que más deseamos como sociedad socavan los modelos de negocio de las instituciones existentes.
Esfuerzos políticos como la “atención basada en el valor” han comenzado a cambiar algunos contratos para pagar los resultados y los costos de la atención. Pero en muchos lugares, estos acuerdos se sitúan por encima del pago por servicio en lugar de reemplazarlo, convirtiéndose en una organización de cobertura: experimentan con nuevos modelos sin dejar de depender del antiguo volumen para que los números funcionen.
2. Fragmentación y complejidad de los bloques de escala.
Desde fuera, la asistencia sanitaria parece una industria coherente. Desde el interior, actúa como si hubiera docenas de mercados diferentes apilados encima.
Hay varios tipos de pagadores importantes y miles de planes comerciales y gubernamentales, miles de organizaciones proveedoras, intermediarios especializados (por ejemplo, administradores de beneficios farmacéuticos y cámaras de compensación de pagos) y niveles de regulación federal y estatal. Cada uno tiene sus propias reglas, contratos y sistemas de TI.
Para los posibles disruptores, esa fragmentación hace que el escalamiento sea más difícil. En lugar de crear un producto y venderlo en un mercado relativamente unificado, terminan negociando acuerdos separados con cada pagador, adaptándose al entorno regulatorio de los 50 estados e integrándose con algunos sistemas de registros médicos electrónicos.
3. Regulación estricta y lenta
La atención sanitaria está altamente regulada por una buena razón: la vida, la seguridad y la privacidad de las personas están en juego, y están en juego grandes flujos de dinero público. Pero la forma en que está estructurada la regulación sofoca la innovación y la hace arriesgada.
El nuevo modelo debe navegar por una gran cantidad de leyes relacionadas con la privacidad y seguridad de los datos, el fraude y el abuso, las licencias profesionales, el alcance de la práctica y, en algunos casos, las aprobaciones de productos. El pago agrega otra capa: si el nuevo servicio no coincide con los códigos de facturación o las reglas de cobertura existentes, es posible que no se pague.
En otras industrias, es posible ejecutar y filtrar a lo largo del camino. En el sector de la salud, una innovación significativa a menudo requiere años de trabajo legal, pruebas piloto y aprobaciones antes de que los posibles disruptores puedan operar a escala. Es un largo camino de inversión de capital y paciencia.
4. Las empresas tradicionales son fuertes y rentables
A pesar de la disfunción de todo el sistema, muchos titulares se benefician. Los grandes sistemas de salud, compañías de seguros, farmacéuticas y de dispositivos han tenido sólidos desempeños financieros durante la última década. La consolidación ha aumentado su poder de mercado: en muchas regiones domina un pequeño número de sistemas de salud y seguros.
Estos titulares también están profundamente involucrados en la formulación de políticas y el establecimiento de estándares. Afectan las regulaciones, las reglas de pago y la infraestructura de datos que los participantes deben utilizar. Si bien ciertamente sienten presión (por la escasez de mano de obra, las amenazas cibernéticas y el escrutinio político), también tienen fuertes incentivos para preservar los flujos de ingresos que dependen de los altos precios y volúmenes actuales.
Eso no significa que los titulares nunca innoven; muchos lo hacen. Pero sus ideas de innovación suelen centrarse en mejoras incrementales y en mejorar los ingresos por servicios, no en cambios radicales en el modelo de negocio que remodelarán a quién se le pagará, por qué y cuánto.
5. Factores humanos: cultura y trabajo
Finalmente, los trastornos deben abordar las cuestiones de brindar y recibir atención.
Los médicos y el personal están sometidos a una gran presión debido a la falta de personal, el agotamiento y las cargas administrativas. Cualquier dispositivo o modelo nuevo que parezca “una cosa más por hacer” enfrentará una resistencia comprensible. Al mismo tiempo, muchos pacientes equiparan más intervenciones con mejor atención y pueden desconfiar de los modelos que parecen ofrecer “menos” (menos visitas, más atención virtual, vías de tratamiento más estandarizadas) a pesar de la evidencia sólida.
Las ideas disruptivas que no toman en serio estas dinámicas culturales tienden a quedarse estancadas en la fase piloto. Para cambiar la atención sanitaria, es necesario cambiar la forma en que trabajan miles de organizaciones y millones de profesionales, bajo intensa presión y escrutinio. Se trata de una tarea mucho más difícil que rediseñar la experiencia de venta minorista.
Cómo pueden tener éxito los posibles agresores
A pesar de este obstáculo, es posible que se produzcan interferencias. Las presiones que hacen posible el cambio (crecimiento insostenible de los costos, frustración de los consumidores y avances tecnológicos) también crean oportunidades. Los enfoques más prometedores comparten varias características comunes.
1. Dónde se han alineado los incentivos
En lugar de comenzar atacando los centros de ganancias de las empresas tradicionales, los disruptores exitosos buscan segmentos donde otros se han beneficiado financieramente de costos más bajos y mejores resultados.
Los ejemplos incluyen:
- Población bajo contratos basados en riesgo, donde el pagador o proveedor recibe un monto fijo por persona y se queda con los ahorros si la persona se mantiene saludable.
- Áreas de alto costo y alta fricción, como los controles hospitalarios o el uso excesivo de los departamentos de emergencia, donde los pagadores están ansiosos por gastar en soluciones que reduzcan el uso innecesario.
- Funciones operativas como la cadena de suministro, la programación o la gestión del ciclo de ingresos, donde un mejor equipo puede ahorrar dinero sin amenazar los ingresos clínicos.
En ese contexto, es más probable que los nuevos modelos que reducen el gasto evitable o friccional sean bienvenidos que resistidos.
2. Diseño para tres clientes, no uno
En sanidad, el “cliente” no es una sola persona.
- Los pagadores (aseguradoras, empleadores, programas gubernamentales) se preocupan por el costo total, el riesgo y las métricas de calidad.
- Los proveedores se preocupan por el flujo de trabajo, los resultados clínicos y la viabilidad financiera.
- Los pacientes se preocupan por el acceso, la conveniencia, la confianza y los costos de bolsillo.
Una solución que sea atractiva para los pacientes pero que cree trabajo adicional para los médicos no se difundirá. Un modelo que ayuda a los hospitales pero aumenta el coste para el pagador será bloqueado en sus fases iniciales. Los posibles disruptores necesitan una propuesta de valor que genere victorias claras para los tres grupos, o al menos evite pérdidas obvias para uno de ellos.
Por lo general, eso significa hacer el arduo trabajo del diseño cooperativo: construir con proveedores y pacientes, y diseñar soluciones que brinden un valor mensurable a los pagadores, no solo nuevas líneas de pedido.
3. Trate la regulación como una restricción de diseño.
El sector sanitario no premia el incumplimiento de las normas. La mentalidad correcta es tratar la regulación como un espacio de diseño con el que trabajar, no sólo como un obstáculo que hay que superar.
Implica una comprensión inicial de dónde encaja su modelo en las categorías existentes, dónde se necesitan nuevas pautas y cómo demostrar la seguridad, eficacia y protección de la privacidad de una manera en la que los reguladores y los socios institucionales puedan confiar. También significa planificar ciclos de aprobación largos y construir una plataforma que pueda apoyar a las empresas a través de ellos.
El resultado es resiliencia: es mucho más probable que los modelos que se adaptan al entorno regulatorio sean adoptados por instituciones reacias al riesgo y sobrevivan a los cambios de políticas.
4. Socios estratégicos de los titulares
Dada la fortaleza de los actores existentes, tratar de “redondearlos” a todos rara vez es factible a escala. Muchos disruptores exitosos, en cambio, se posicionan como socios que pueden ayudar a los tradicionales a resolver problemas reales: escasez de mano de obra, brechas de calidad, nuevos requisitos regulatorios o expectativas de los consumidores que luchan por satisfacer por sí solos.
Eso no significa abandonar sus persistentes ambiciones. Eso significa estructurar la asociación mediante:
- Alinear los incentivos financieros (por ejemplo, reparto inverso de las reducciones de costos totales o mayor desempeño en contratos basados en valor).
- Brinde a los innovadores acceso a datos y canales de distribución.
- Preservar suficiente independencia para que los nuevos modelos sigan aprendiendo y mejorando.
Si se hace bien, este tipo de colaboración puede cambiar el tamaño del sistema de una barrera a un activo de distribución.
5. Planifique a largo plazo y mida sin descanso
Por último, cualquier estrategia realista de disrupción en la atención sanitaria debe aceptar un horizonte a largo plazo. Los ciclos de ventas son lentos, los cambios de políticas se intensifican y los cambios organizacionales toman años.
Las empresas que sobreviven y construyen el futuro tienden a:
- Obtenga capital de inversores que comprendan el ritmo de la atención sanitaria.
- Diversificar los ingresos para que no dependan de un solo programa, código o mercado.
- Invierta en una medición rigurosa de los resultados y el impacto de los costos, para que puedan demostrar su valor a los compradores escépticos.
En un sector complejo y politizado, los datos claros y la capacidad de permanencia pueden ser tan disruptivos como una sola tecnología.
Es difícil alterar el sistema de salud estadounidense, no porque sea irracional, sino porque es el resultado racional de muchas decisiones, incentivos y temores superpuestos.
Interrumpiendo fundamentalmente ese putt tan largo. Sin embargo, optimizarlo de una manera significativa que beneficie a sus componentes clave es posible y puede ser gratificante en muchos niveles si el disruptor es realista acerca de la escala y la complejidad del desafío y tiene la creatividad, la paciencia y la tenacidad para enfrentarlo.
