“La disminución de la inscripción no es necesariamente evidencia de un mercado de seguros fallido”, dijo la experta en salud Sally Pipes. “Puede indicar una corrección largamente esperada de las cifras de inscripción que han sido infladas por fraude, abuso y verificación deficiente de las calificaciones”.
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La inscripción en el intercambio Obamacare está cayendo por primera vez en años. El intercambio se lanzó el 1 de enero de 2014, casi cuatro años después de que el presidente Obama promulgara la Ley de Atención Médica Asequible el 23 de marzo de 2010.
Un nuevo análisis de KFF estima que el número de personas que se inscriban en planes de intercambio este año podría reducirse en alrededor de 5 millones después del fin de los subsidios a las primas más generosos de la era de la pandemia a fines del año pasado.
Los progresistas ven esa disminución como evidencia de que menos estadounidenses tendrán acceso a una cobertura asequible. Pero un nuevo análisis del Paragon Health Institute sugiere otra posibilidad. Los registros de intercambio más recientes nunca habrían sido válidos en primer lugar.
Según Paragon, aproximadamente 6,2 millones de inscritos en el mercado este año pueden estar inscritos incorrectamente en los intercambios. Es posible que algunos en realidad no califiquen para los subsidios que reciben. Es posible que otras personas estén inscritas en el plan sin su conocimiento.
En otras palabras, la disminución de la inscripción no es necesariamente una prueba de que el mercado de seguros haya fracasado. Más bien, puede representar una corrección a largo plazo de las cifras de inscripción que se han inflado por el fraude, el abuso y la débil verificación de elegibilidad.
El análisis de Paragon se centra en los estadounidenses que reportan ingresos entre el 100% y el 150% del nivel federal de pobreza: entre $15,960 y $23,940 por individuo. Ese es el rango de ingresos que más se beneficia de los subsidios de Obamacare que fueron mejorados durante la pandemia y luego ampliados por el Congreso.
El subsidio mejorado permite que muchas personas en esa banda de ingresos obtengan cobertura cambiaria sin primas mensuales.
Florida es el ejemplo más sorprendente. Según Paragon, más de 3 millones de inscritos en intercambio en el país reportaron ingresos entre el 100% y el 150% del nivel federal de pobreza este año. Pero el informe estima que sólo 636.000 floridanos tienen ingresos en ese rango.
La laguna jurídica sugiere fuertemente que los datos de registro de la bolsa están distorsionados por el uso indebido de los informes de ingresos y actividades de registro inadecuadas.
Paragon identificó patrones similares en varios estados, particularmente aquellos que dependen de HealthCare.gov, la plataforma de intercambio federal. Con base en esos patrones de inscripción, el informe estima que aproximadamente 6,2 millones de inscritos en el mercado nacional pueden estar inscritos incorrectamente este año (más de una cuarta parte de todas las inscripciones de intercambio) con un costo potencial para los contribuyentes de hasta $25 mil millones en subsidios federales.
Las conclusiones del informe son consistentes con otras evidencias de que existen serios problemas en las bolsas.
En 2024, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informaron haber recibido alrededor de 50,000 quejas sobre inscripciones no autorizadas en el mercado o cambios de plan durante el primer trimestre del año. Al mismo tiempo, CMS suspendió a aproximadamente 200 agentes y corredores en espera de una investigación sobre presunta mala conducta relacionada con registros ilegales y prácticas de mercado abusivas.
Un análisis separado de Paragon encontró que 12 millones de inscripciones de intercambio en 2024 no dieron lugar a reclamaciones de seguro ese año. Es posible que algunos se hayan mantenido sanos y, por tanto, no hayan buscado atención médica ese año. Pero es difícil creer que una población tan grande se inscribiera en una cobertura subsidiada y nunca la utilizara.
El registro ilegal y las prácticas de registro inadecuadas no ofrecen una explicación más plausible. Los corredores y las empresas de inscripción pueden cobrar comisiones y facilitar los pagos de subsidios independientemente de si un afiliado alguna vez busca atención o sabe que se ha inscrito para recibir cobertura.
Todo lo cual sugiere que las cifras brutas de inscripción en Obamacare merecen un mayor escrutinio del que suelen recibir.
KFF estima que el registro mensual promedio en el mercado podría caer de 22,3 millones en 2025 a alrededor de 17,5 millones este año, si expira el subsidio mejorado a las primas. Parte de esa disminución reflejará que los consumidores deciden que su cobertura es demasiado cara.
Pero el análisis de Paragon muestra que la caída de la inscripción refleja el desmoronamiento de un mercado cada vez más distorsionado por el fraude, el abuso y la débil verificación de elegibilidad.
Antes de que los formuladores de políticas mencionen la disminución de las inscripciones, deben asegurarse de que las inscripciones que cuentan sean reales.
